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十大工伤保险行政案件之九：冯某诉西安市某社会保险事业服务中心不履行行政给付法定职责一审行政判决书

【该案代理亮点】办理了工伤保险，但迟迟得不到工伤保险待遇。

2024-03-22

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上下分四川血战麻将群谁有,<p>十大工伤保险行政案件之九：冯某诉西安市某社会保险事业服务中心不履行行政给付法定职责一审行政判决书</p><p>【该案代理亮点】办理了工伤保险，但迟迟得不到工伤保险待遇。通过余伟安律师团队代理获得胜诉判决，职工工伤待遇得到解决。该案的典型意义在于对于实践中工伤保险待遇支付机构所谓“针对单位，不对个人”以及“理赔审批程序及内部规定”等进行了严厉的鞭挞，再一次树立了法律的权威。《工伤保险条例》规定的法律关系非常明确，但实践中的操作流程并不符合法律的规定，明显给工伤职工享受工伤待遇带来不便。该案另一个亮点就是让《工伤保险条例》中工伤保险基金现行垫付的立法精神得到进一步贯彻。</p><p>西安铁路运输法院</p><p>行 政 判 决 书</p><p>（2016）陕7102行初442号</p><p>原告冯某，男，1990年1月29日出生。</p><p>法定代理人冯某1，男，1965年11月14日出生，系冯某之父。</p><p>委托代理人贠某辰，陕西仁和万国律师事务所律师。</p><p>委托代理人余伟安，陕西仁和万国律师事务所律师。</p><p>被告西安市某社会保险事业服务中心。住所地陕西省西安市长安区。</p><p>法定代表人赵某敏，主任。</p><p>委托代理人聂某西，该单位工作人员。</p><p>委托代理人查某利，该单位工作人员。</p><p>原告冯某因要求被告西安市某社会保险事业服务中心（以下简称某社保中心）履行支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等行政给付职责，于2016年6月1日向本院提起行政诉讼。本院同日立案后，于2016年6月3日向被告送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年7月19日公开开庭审理了本案。原告冯某法定代理人冯某1、委托代理人贠某辰，被告委托代理人聂某西、查某利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。</p><p>原告于2016年1月12日向被告某社保中心提出支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、辅助器具、营养费等申请，被告在原告起诉之前未履行给付义务。</p><p>原告冯某诉称，原告系西安市某收费站职工，2013年9月15日晚7时，原告从宿舍楼前往收费站岗亭时，被田某东驾驶的陕AN号面包车撞伤。经诊断原告伤情为：“1.脑干损伤；2.弥漫性轴索损伤；3.广泛脑挫裂伤…”。2013年10月30日，西安市某人力资源和社会保障局出具某人社工认（2013）104号认定工伤决定书，认定原告所受伤害为工伤。2014年5月30日，某劳动能力鉴定中心作出号西安市职工工伤与职业病致残程度鉴定表，评定原告伤残等级为壹级，护理等级为壹级，属因工完全丧失劳动能力。2014年12月18日，西安市长安区人民法院作出（2014）长安民初字第00747号民事判决书。2015年4月24日，西安市长安区人民法院作出（2015）长安执字第00267号执行裁定书：“经查，被执行人去向不明，在金融机构无存款，无其他可执行的财产及财产线索，致本案无法执行。该案标的为元，执行费18180元均未执行。裁定本次执行程序终结”，原告并未获得相应民事赔偿。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，原告递交要求被告支付工伤保险待遇的申请书，被告当场拒绝，严重损害原告享受工伤保险待遇的权利。请求：1.被告向原告支付医疗费；2.被告向原告支付住院伙食补助费；3.被告向原告支付交通费、住宿费；4.本案诉讼费由被告承担。</p><p>原告向本院提交以下证据：</p><p>1.某人社工认（2013）104号认定工伤决定书、西安市职工工伤与职业病致残程度鉴定表，证明原告2013年9月15日所受伤害被认定为工伤，原告所受伤害经评定为一级，护理等级为一级，属因工完全丧失劳动能力；</p><p>2.（2014）长安民初字第00747号民事判决书、（2015）长安执字第00267号执行裁定书，证明被告具有依法向原告支付工伤待遇的职责；</p><p>3.工伤赔偿申请书、西安市某收费站关于我站员工冯某工伤医疗费等赔偿问题的报告，证明2016年1月12日，原告及西安市某收费站已经向某人力资源和社会保障局递交工伤医疗费的申请材料，被告应当依法履行职责并向原告先行支付工伤医疗费；</p><p>4.市社保发（2016）21号《某社会保险管理中心关于子午收费站员工冯某工伤医疗费支付相关问题的意见》（以下简称市社保发（2016）21号意见），证明2016年6月22日某社会保险管理中心明确答复，由被告按照《社会保险法》先行支付相关规定办理冯某的工伤待遇支付问题。</p><p>被告西安市某社会保险事业服务中心辩称，1.被告是长安区经办工伤保险待遇初审机构，对该区内申报工伤保险待遇相关费用进行初审，具体的工作按照国家规定进行。对申报者费用进行全面初审后，再报某社会保险管理中心进行复审。经某社会保险管理中心复审后，确定最终工伤者报销数额。某社会保险管理中心把最终报销数额报西安市财政部门审批支付，得到审批后再由该财政部门拨付到某社会保险管理中心支出账户上，由某社会保险管理中心拨付给被告账户，最后由被告支付给工伤者单位。以上程序说明被告职能仅对申报工伤保险待遇进行初审，最终工伤保险待遇数额由某社会保险管理中心复审决定，也由某社会保险管理中心的账户进行最终支付；2.依据相关规定，任何单位职工发生工伤后申报工伤保险待遇时，均应由职工所在单位派人员到被告处办理工伤保险待遇之事。被告在办理工伤保险待遇只对单位，不对个人；3.原告工伤保险待遇各项诉讼请求，被告只能按照国家工伤保险待遇规定进行初审，最终由某社会保险管理中心复审确定。2016年5月16日，被告按照规定向某社会保险管理中心请示报告，2016年6月29日被告收到市社保发（2016）21号意见同意先行支付，被告愿意根据规定向原告先行支付；4.关于原告工伤产生的医疗费.16元，本次交通事故经公安机关认定，原告负次要责任，对方负主要责任。最终原告医疗费为.14元。被告依据工伤保险待遇有关规定，对其医疗费用进行初审，最终由某社会保险管理中心进行复审确定原告工伤保险待遇赔偿数额；5.住院伙食补助费、交通费、住宿费不在被告先行支付范围。</p><p>被告向本院提交以下证据：长社保中心字（2016）7号关于我区子午收费站冯某工伤医疗费支付相关问题的请示（以下简称长社保中心字（2016）7号请示）、市社保发（2016）21号意见，证明被告在收到原告所在单位提交的请示报告后，2016年5月16日将原告工伤待遇问题向某社会保险管理中心请示报告，并于2016年6月29日收到市社保发（2016）21号意见。</p><p>经庭审质证，原告对被告证据真实性、证明目的均认可。被告对原告证据真实性、证明目的均认可。</p><p>本院对上述证据认证如下:原、被告证据客观真实、来源合法，与本案具有关联性，符合证据的法定形式，本院均予以确认。</p><p>经审理查明，2013年10月30日，西安市某人力资源和社会保障局作出某人社工认（2013）104号认定工伤决定书，认定冯某所受伤害为工伤。2014年5月30日，某劳动能力鉴定中心作出号西安市职工工伤与职业病致残程度鉴定表，评定原告伤残等级为壹级，护理等级为壹级，属因工完全丧失劳动能力。2014年12月18日，西安市长安区人民法院作出（2014）长安民初字第00747号民事判决书，判决：“三、被告田某东自本判决生效后十日内按主次责任比例赔偿原告冯某医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、住院期间护理费、出院后护理费、误工费、交通费、住宿费、生活用品花费共计元。”2015年4月24日，西安市长安区人民法院作出（2015）长安执字第00267号执行裁定书：“经查，被执行人去向不明，在金融机构无存款，无其他可执行的财产及财产线索，致本案无法执行。该案标的为元，执行费18180元均未执行。裁定如下：本院（2015）长安执字第00267号案件本次执行程序终结。”原告并未获得田某东的民事赔偿。2016年1月12日，原告冯某向被告提出工伤赔偿申请，申请支付原告医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、辅助器具、营养费，同日西安市某收费站向西安市某人力资源和社会保障局提交《关于我站员工冯某工伤医疗费等赔偿问题的报告》，恳请西安市某人力资源和社会保障局在政策规定范围内，解决关于冯某医疗费等相关费用。2016年5月16日，被告就原告工伤待遇问题向某社会保险管理中心作出长社保中心字（2016）7号请示。2016年6月22日，某社会保险管理中心作出市社保发（2016）21号意见:“建议你中心按照社会保险法先行支付相关规定办理冯某的工伤待遇支付问题”，但被告未向原告支付相关费用。原告不服，遂将被告诉至本院，诉讼请求如上所述。</p><p>本院认为，被告某社保中心具有在本辖区内按照规定经办工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的”，第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费…”，第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”。本案中，原告冯某被田某东驾驶的陕AN号面包车撞伤，经西安市某人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定书认定原告所受伤害为工伤，原告未获得民事赔偿，被告未按规定先行向原告支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费于法无据。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下：</p><p>责令被告西安市某社会保险事业服务中心在30天内从工伤保险基金中向原告冯某支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费。</p><p>案件受理费50元，由被告西安市某社会保险事业服务中心负担。</p><p>如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西安铁路运输中级法院。</p><p>审 判 长李理时</p><p>审 判 员张 虹</p><p>人民陪审员张亚莉</p><p>二〇一六年十月三十一日</p><p>书 记 员李瑞萍</p>

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